| DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA’ N. 2028 DEL 17.2.2004
Oggetto: APPROVAZIONE DELLE PRIME “RACCOMANDAZIONI DIAGNOSTICHE
E TERAPEUTICHE IN EPILETTOLOGIA”
IL DIRETTORE GENERALE
VISTO il D.P.C.M. del 29 novembre 2001: “Definizione dei livelli essenziali di assistenza”
pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 33 dell’8.2.2002, con particolare riferimento all’allegato
2C nel quale sono elencati 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza in regime di degenza
ordinaria ed in particolare il DRG 025 “convulsioni e cefalee”;
RICHIAMATI i seguenti provvedimenti:
- d.g.r. n. VII/8078 del 18.2.2002: “Indicazioni sulle modalità di controllo delle prestazioni
sanitarie per l’anno 2002”;
- d.c.r. n. VII/462 del 13.3.2002: “Piano Socio Sanitario Regionale 2002–2004”;
RILEVATO che nella Parte II^ del Piano Socio Sanitario Regionale succitato viene indicata,
al punto “Le linee di intervento prioritario”: <epilessia, patologia ad ampio impatto sociale
che riveste una grande importanza anche a livello medico>;
CONSTATATO che per il controllo dell’epilessia, nei tempi di vigenza del piano, si prevede
di potenziare la messa in rete funzionale dei “centri per l’epilessia” con l’obiettivo di
garantire ai cittadini affetti da questa patologia un’assistenza di elevato standard qualitativo su
tutto il territorio e di promuovere iniziative volte all’educazione sanitaria della popolazione ed
all’aggiornamento degli operatori;
RICHIAMATO il proprio decreto n. 19848 del 23.10.2002 “Costituzione del gruppo di
lavoro sul network dei centri regionali per la diagnosi e la cura dell’epilessia” composto da
esperti nella disciplina di Neurologia e da rappresentanti dei centri di epilessia e della società
scientifica;
VISTE le risultanze dei lavori di detto Gruppo contenute nel verbale del 10.12.2003:
- approvazione del documento “Raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche in
epilettologia” - allegato 1 parte integrante e sostanziale del presente atto;
- approvazione del logo del network regionale per l’epilessia – allegato 2 al presente
provvedimento quale parte integrante e sostanziale;
RITENUTO che tali Raccomandazioni, quale documento utile per costruire dei percorsi
diagnostico-terapeutici ed assistenziali per l’assistenza sanitaria e sociale, costituisca un
importante supporto tecnico-operativo per la cura dell’epilessia, rivolto a tutte le diverse
figure socio-sanitarie, variamente collocate e specializzate, che si trovano usualmente in
prima linea a fronteggiarne i problemi relativi alla gestione del paziente (in ambito medico:
Medici di Medicina Generale, Pediatri, Neuropsichiatri Infantili, Neurologi dell’adulto,
Medici addetti alla medicina d’urgenza);
1
VISTI i seguenti provvedimenti amministrativi e norme:
• art. 17 della l.r. 16/96, e successive modifiche ed integrazioni, che individua le
competenze dei Direttori Generali;
• d.g.r. n. VII/4 del 24.5.2000 “Avvio della VII legislatura. Costituzione delle Direzioni
Generali e nomina dei Direttori Generali”;
• d.g.r. n. VII/11699 del 23.12.2002 “Disposizioni a carattere organizzativo (4^
provvedimento 2002)” e successive modificazioni, con la quale è stato conferito
l’incarico di Direttore Generale della Direzione Sanità al Dott. Carlo Lucchina;
DECRETA
1. di approvare, in attuazione del D.P.C.M. del 29 novembre 2001 e del Piano Socio
Sanitario Regionale 2002-2004, il documento relativo alle prime “Raccomandazioni
diagnostiche e terapeutiche in epilettologia” - allegato 1 parte integrante e sostanziale al
presente atto;
2. di approvare altresì il logo del network regionale per l’epilessia – allegato 2 al presente
provvedimento quale parte integrante e sostanziale del presente atto;
3. di pubblicare dette raccomandazioni sul sito web della D.G. Sanità e sul Bollettino
Ufficiale della Regione Lombardia.
Carlo Lucchina
1
RACCOMANDAZIONI DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE
IN EPILETTOLOGIA
L’epilessia, con una prevalenza che raggiunge l’1% ed un’incidenza di 40 nuovi casi all’anno
per 100.000 abitanti, risulta essere per rilievo numerico la seconda patologia neurologica nel
mondo.
La frequenza relativamente elevata della malattia non consente, anche nei paesi
industrializzati, che diagnosi e trattamento siano condotti in pochi centri specializzati.
Di contro, l’epilessia non è sufficientemente frequente per assicurare un’esperienza ed una
pratica clinica ottimali per la gestione del paziente a tutte le diverse figure socio-sanitarie
chiamate a fronteggiarne i problemi (solo in ambito medico: medici di medicina generale,
pediatri, neuropsichiatri infantili, neurologi dell’adulto, medici addetti alla medicina
d’urgenza).
I problemi fondamentali di gestione del paziente con epilessia sono in buona parte
riconducibili ad alcuni tratti fondamentali di questo disturbo:
• manifestazioni cliniche con occorrenza accessuale (le crisi epilettiche, costituite da
fenomeni clinici diversi, che tuttavia tendono a ripetersi nello stesso paziente, possono
esordire ad ogni età e la loro ricorrenza è imprevedibile nella grande maggioranza dei
casi);
• manifestazioni cliniche che hanno frequentemente caratteristiche tali da esporre il
paziente a pericoli esterni e da limitarne concretamente l’autonomia e l’efficienza socioeconomica
(con pesanti conseguenze individuali e sociali), anche se di rado le crisi
epilettiche sono di per sé pericolose quoad vitam;
• un’eziologia largamente eterogenea (sono accomunati nella definizione di epilessia quale
“ripetersi di crisi epilettiche”, pazienti il cui stato di salute è incrinato solamente dalle
crisi e pazienti in cui le crisi sono associate a deficit diversi e rappresentano solo uno
degli effetti della malattia di base);
• un decorso tipicamente cronico, con alcuni enigmi prognostici (ad esempio i reali effetti
della terapia farmacologica, l’opportunità di iniziarla o di mantenerla anche dopo un
lungo intervallo libero da crisi) che rendono le pur crescenti conoscenze epidemiologiche
difficili da applicare al singolo caso;
• l’interferenza delle crisi e delle terapie su molte scelte esistenziali (obiettivi scolastici,
scelte professionali, decisioni riguardo alla gravidanza, ...);
• la possibile occorrenza di eventi che hanno il carattere di urgenze mediche, o vengono
vissuti come tali, con l’innesco di procedure assistenziali di emergenza che coinvolgono
nel problema tutti gli operatori del settore;
• un trattamento a lungo termine che si avvale, indipendentemente dall’eziologia, di
farmaci che risultano efficaci globalmente in circa il 75% dei casi, ma sono accomunati
ALLEGATO 1 AL DECRETO N.2028 DEL 17.02.2004
2
da effetti collaterali talora rilevanti e possono presentare (nel caso dei farmaci più recenti)
costi economici elevati;
• problemi peculiari di comorbilità e di interazione con le malattie intercorrenti e con i
trattamenti ad esse relativi (aspetto questo, che trasferisce quotidianamente le
problematiche dell’epilessia nello studio del medico di base);
• una percentuale relativamente alta di casi, circa il 25%, che presentano crisi
sostanzialmente incurabili con le terapie mediche attualmente disponibili (vi sono inclusi
non solo pazienti con deficit associati ed autonomia già di base limitata, ma anche
pazienti con le crisi come unico problema);
• alcune possibilità di trattamento chirurgico, sviluppate negli ultimi decenni ed al
momento limitate, per motivi di competenza tecnica e di costi, ad un ristrettissimo
numero di centri nei quali le procedure più laboriose, spesso indispensabili, costituiscono
un “imbuto” organizzativo insuperabile.
Gli aspetti sopra riportati, con i loro risvolti sanitari e sociali, rendono frequentemente
delicato il bilancio tra i rischi ed i benefici dei diversi possibili interventi.
Il paziente con epilessia, nei diversi momenti del decorso della malattia e della propria
esistenza, è portatore di un vasto ed eterogeneo spettro di problematiche, che richiedono una
risposta mirata e fondata su una serie di competenze diverse.
In tutto il mondo l’attenzione per i problemi legati all’epilessia si è sviluppata in modo
consistente negli ultimi anni, di pari passo con la disponibilità di strumenti diagnostici e
terapeutici più efficaci e con la crescente consapevolezza circa la necessità di risposte mirate
non solo ad aspetti puramente tecnici, ma anche al perseguimento di una migliore qualità
della vita del paziente.
Questo ha prodotto un consistente aumento dei centri e dei gruppi di lavoro che si occupano
di epilessia, con un’integrazione multidisciplinare e con attività che comprendono spesso,
oltre alle mansioni assistenziali, un’attenzione specifica alla ricerca clinica, alla didattica, alla
divulgazione.
Non sono tuttavia univoche le opinioni sul modo migliore di organizzare le diverse attività e
competenze connesse.
Ogni gestione locale deve inoltre necessariamente confrontarsi con l’utilizzo ottimale delle
risorse già esistenti e con la necessità di dislocare razionalmente la risposta alle esigenze
sanitarie.
La Regione Lombardia, prima in Italia, ha promosso negli ultimi decenni un’organizzazione
di lavoro multicentrica per l’assistenza al paziente con epilessia.
Le competenze specialistiche necessarie per un intervento mirato in campo epilettologico
sono riassumibili in:
• competenze cliniche, con l’esperienza e le specifiche conoscenze necessarie alla
diagnosi differenziale, alla definizione sindromica delle manifestazioni parossistiche
epilettiche e non epilettiche ed al controllo nel follow up della malattia;
• competenze neurofisiologiche, indispensabili in questo settore dato il preminente
ruolo dell’elettroencefalografia (nelle sue varie modalità, inclusi monitoraggi mirati ad
elevato impegno e rilevanti costi, che richiedono la disponibilità di apparecchiature
adeguate e l’impegno orario consistente di operatori con specifico training) e, più
raramente, di altri tipi di indagine neurofisiologica utili per la diagnosi, per la diagnosi
differenziale e per il follow-up;
3
• competenze neurofarmacologiche, necessarie per l’utilizzo mirato di farmaci con
specifiche indicazioni, effetti collaterali e di potenziali interazioni tra loro o con altri
farmaci eventualmente utilizzati.
Nelle sedi originariamente individuate, il lavoro di molti anni ha portato all’organizzazione
delle indispensabili connessioni con le attività di competenza neuroradiologica,
neuropsicologica, neurogenetica usualmente indispensabili alla definizione diagnostica ed al
follow up delle diverse sindromi epilettiche.
E’ stata inoltre promossa la presenza di figure socio-sanitarie specificamente preparate alle
esigenze immediate ed a lungo termine (riguardanti ad esempio le norme legislative sulle
limitazioni imposte in presenza di diagnosi di crisi epilettiche, e le normative economiche e
pensionistiche).
Come in altri paesi industrializzati, i centri per l’epilessia hanno promosso e sviluppato le
relazioni con le associazioni di pazienti.
Da questa esperienza e dal confronto di opinioni tra quanti l’hanno vissuta, nascono le
seguenti linee di raccomandazione per l’indirizzo diagnostico e terapeutico in tre evenienze
frequenti in ambito epilettologico (le crisi febbrili del bambino, la prima crisi epilettica, lo
stato epilettico) e per l’opportuna conoscenza di una modalità terapeutica (la chirurgia
dell’epilessia) le cui indicazioni sono attualmente consolidate.
Nelle diverse raccomandazioni, quando possibile, viene suggerito il grading del livello di
evidenza e la forza delle raccomandazioni, rispetto a quanto segue.
Inoltre le varie tappe diagnostico-terapeutiche sono contrassegnate da un differente colore: il
blu per quanto compete al medico di medicina generale o di medicina d’urgenza (a casa, in
ambulatorio o in Pronto Soccorso), il rosso per il medico specialista od il servizio
specialistico.
4
Grading dei livelli di evidenza (LE) e di forza delle raccomandazioni (FR)
Anche in considerazione della ridotta disponibilità e fattibilità di studi clinici controllati e
randomizzati è stato utilizzato lo schema sviluppato dal Centro per la valutazione
dell’efficacia dell’assistenza sanitaria (CeVEAS) di Modena. Tale schema prevede infatti la
possibilità di formulare raccomandazioni di tipo A anche in assenza di livelli di evidenza di
tipo I o II, come avviene quasi sempre in questo particolare campo. Lo schema è stato
riportato come appendice 1.
Il grado di prova e la forza della raccomandazione sono generalmente riportati all’inizio di
ogni gruppo di indicazioni: nel caso che alcune, singole indicazioni abbiano valori diversi,
questo sarà riportato fra parentesi alla fine della frase.
Appendice n° 1
V
LIVELLI DI PROVA
Prove di tipo
1. Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche
di studi randomizzati.
2. Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato.
3. Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o
loro metanalisi.
4. Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi.
5. Prove ottenute da studi di casistica («serie di casi») senza gruppo di controllo.
6. Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in
linee guida consensus conference, o basate su opinioni dei membri del gruppo di lavoro
responsabile di queste linee guida.
FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI
A. L’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente
raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di
buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II.
B. Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre
essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente
considerata.
C. Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la
procedura o l’intervento.
D. L’esecuzione della procedura non è raccomandata.
E. Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura.
5
LG Convulsioni Febbrili
CONVULSIONI FEBBRILI
Definizione (3)
Crisi che insorge in corso di febbre superiore ai 38,5° C in un soggetto di età compresa
preferibilmente tra i 6 mesi (eccezionalmente prima) e i 5 anni (eccezionalmente dopo), con
un picco maggiore entro il 3° anno di vita che non presenti alcun segno di patologia acuta o
cronica concomitante e che non abbia presentato episodi di convulsione afebbrile.
Più frequentemente si presenta durante la salita iniziale della temperatura, solitamente nella
prima giornata dell’episodio febbrile.
La durata è di solito inferiore ai 5’.
CONVULSIONI FEBBRILI SEMPLICI CONVULSIONI FEBBRILI COMPLESSE
* Crisi convulsive generalizzata * Crisi focale, parziale, lateralizzata
* Durata inferiore ai 15’ se unica * Durata superiore ai 15’ se unica ai 30’ se
ripetuta
* Non ricorrenti nelle successive 24 ore * Ricorrenti nelle successive 24 ore
* Età compresa tra i 6 mesi e i 5 anni * Età inferiore ai 6 mesi o superiore ai 5 anni
* Sviluppo psicomotorio normale * Pregressa patologia del SNC
* EEG normale * EEG alterato
* Anamnesi familiare positiva per convulsioni febbrili * Anamnesi familiare positiva per epilessia
MAGGIORE RISCHIO DI RECIDIVE DI CONVULSIONI FEBBRILI (non epilessia)
• Età inferiore ai 15 – 18 mesi
• Familiarità per convulsioni febbrili
• Elevata frequenza di episodi febbrili dopo la prima convulsione febbrile
• Breve intervallo tra esordio della febbre e convulsione febbrile
• Temperatura >39° alla prima convulsione febbrile
• Breve intervallo tra la prima e la seconda convulsione febbrile
6
MANAGEMENT
Raccolta anamnestica il più precisa e puntuale possibile circa la semeiologia delle crisi, la durata, i
caratteri dell’ipertermia, il postcritico (compresi gli eventuali deficit postcritici)
ANAMNESI FAMILIARE E PERSONALE
ESAME NEUROLOGICO ED INTERNISTICO
ESAMI EMATOCHIMICI (glicemia, azotemia, calcemia, elettroliti, VES, PCR, emocromo+formula
leucocitaria). (3,B)
Puntura lombare se sono presenti segni clinici di tipo meningo-encefalico o comparsa di crisi focali
e/o persistenti, soprattutto se in soggetti inferiori ai 18 mesi; sempre in quelli inferiori ai 6 mesi. (3, E)
ELETTROENCEFALOGRAMMA:
la rilevanza clinica di anomalie EEGrafiche postcritiche in fase acuta (3,C) (punte onda lente spesso
irregolari o rudimentali,atività theta ritmica specie parieto-basale a carattere genetico) è frequente, ma
priva si significato. L’EEG non è quindi un esame indispensabile, ma nemmeno utile ai fini
diagnostico-prognostici. Unica utilità dell’EEG è quella di porre una diagnosi differenziale, ad
esempio, con un’encefalite o, in caso di crisi complesse, di evidenziare una focalità. Sarà il
Neuropsichiatra Infantile a decidere caso per caso se farlo effettuare o meno.
TAC encefalo (3,E): solo se in un quadro di meningoencefalite con sospetto di edema o di ascesso.
7
Trattamento in acuto delle convulsioni febbrili (3,B)
Diazepam rettale
microclismi
0,5-1 mg/Kg *
Blocco crisi
Persistenza crisi
Ripetizione Diazepam
e.r.
Persistenza crisi
Spedalizzazione
BDZ endovena 0,2-
0,5 mg /Kg a 1
mg/min §
Ripetizione fino a 2-
3 mg/Kg in 30’
* Mai in stato postcritico
§ Da qui in poi si configura il trattamento dello stato di male
8
Trattamento profilattico delle recidive con profilassi continuativa: fortemente
sconsigliato (1,E)
Trattamento profilattico intermittente con benzodiazepinici: sconsigliato (3, E)
Trattamento dell’ipertermia ( 3,A)
9
Bibliografia
1. Consensus Conference: “ Il bambino con convulsioni febbrili” Milano, 1991, Boll Lega It
Epil, 77: 23. 1992
2. Torta R: “Le convulsioni febbrili. Dalla clinica alla terapia”, UTET 1997
3. Stores G. “When does an EEG contribute to the management of febrile seizures?” Arch
Dis Child, 1991, Apr, 66(4): 554-557
4. Autret E, Billard C, Bertrand P, et al: “Double-blind, randomized trial of diazepam versus
placebo for prevention of recurrence of febrile seizures” J Pediatr 1990, 117: 490-494
5. Rosman NP, Colton T, Labazzo Jet al: “A controlled trial of diazepam administred during
febrile illness to prevent recurrence of febrile seizures”. N Engl J Med, 1993, 329: 79-84
6. Uhari M, Rantala H, Vainiopaa L, et al: “Effect of acetaminophen and of low intermittent
doses of diazepam on prevention of recurrences of febrile seizure”. J Pediatr, 1995, 126:
991-995
7. Baumann RJ, Duffner PK: “Treatment of children with simple febrile seizures: the AAP
practice parameter”. Pediatric Neurology, 2000 Vol23, No.1: 11-25
8. Knudsen FU: “Febrile Seizures: Treatment and Prognosis”. Epilepsia, 2000, 41 (1): 2-9
10
LA PRIMA CRISI EPILETTICA
Definizione
La prima crisi epilettica è un evento di frequente riscontro nella pratica clinica, presentandosi
con una incidenza di 60-70 casi annui per 100.000 abitanti.
L'accurata raccolta anamnestica deve essere rivolta, in primo luogo, all'accertamento della
natura epilettica dell'episodio accessuale presentato dal paziente: la diagnosi differenziale va
fatta nei confronti di altri episodi di origine neurologica, psichica o sistemica (endogena o
esogena).
La semeiologia delle crisi, l'esame obiettivo neurologico, le indagini neurofisiologiche,
neuroradiologiche e di laboratorio, concorreranno alla definizione eziologica della crisi.
Approccio al paziente con prima crisi epilettica in acuto (critico-postcritico)
Raccolta dati anamnestici
• semeiologia della crisi;
• condizioni al momento della crisi: veglia/sonno;
• patologie intercorrenti: febbre, infezioni, disidratazione, trauma, cefalea, ipertensione;
• condizioni potenzialmente scatenanti: deprivazione di sonno, sostanze tossiche,
fotostimolazione, altri stimoli;
• patologie di base o pregresse;
• familiarità;
Esame clinico
• esame obiettivo generale;
• esame obiettivo neurologico;
Esami ematochimici (2, B)
• emocromo con formula;
• glicemia;
• azotemia;
• elettroliti;
• calcemia;
• creatininemia;
• ammoniemia;
• transaminasi;
• CPK;
• esame urine;
• eventuali esami tossicologici.
Elettroencefalogramma (1, A)
• possibilmente entro 24 h
TC encefalo (2, A)
Rachicentesi (2, B)
11
• se sospetto di encefalite
Terapia (6, A)
non necessaria se la crisi dura meno di 4-5' o se in postcritico
Approccio al paziente con prima crisi epilettica anamnestica
Raccolta dati anamnestici
• semeiologia della crisi;
• condizioni al momento della crisi: veglia/sonno;
• patologie intercorrenti: febbre, infezioni, disidratazione, trauma, cefalea, ipertensione;
• condizioni potenzialmente scatenanti: deprivazione di sonno, sostanze tossiche,
fotostimolazione, altri stimoli;
• patologie di base o pregresse;
• familiarità.
Esame clinico
• esame obiettivo generale;
• esame obiettivo neurologico.
Elettroencefalogramma (1, A)
• se non informativo, EEG in sonno (2, A)
Risonanza Magnetica (1, A)
Terapia (1, A)
Sconsigliata a meno che, dopo valutazione dei rischi (effetti indesiderati dei farmaci) e dei
benefici (probabilità di ricorrenza)
• l'insieme dei dati clinici indichi un elevato rischio di ricaduta;
• particolari condizioni socio/individuali suggeriscano di iniziare un trattamento
farmacologico, dopo adeguata informazione.
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CHE COSA FARE DI FRONTE A UNA PRIMA CRISI EPILETTICA
IN ACUTO (critico-postcritico) ANAMNESTICA
RACCOLTA DATI ANAMNESTICI RACCOLTA DATI ANAMNESTICI
ESAME CLINICO ESAME CLINICO
ESAMI EMATOCHIMICI (B) ELETTROENCEFALOGRAMMA (A)
ELETTROENCEFALOGRAMMA (A) RISONANZA MAGNETICA (A)
(possibilmente entro 24 ore)
TC encefalo (A) TERAPIA (A)
RACHICENTESI (B)
TERAPIA (A)
Non necessaria se la crisi dura
meno di 4-5’ o se in postcritico
Sconsigliata a meno che, dopo
valutazione dei rischi (effetti
indesiderati dei farmaci) e dei
benefici (probabilità di ricorrenza)
l’insieme dei dati clinici indichi
un elevato rischio di ricaduta;
particolaricondizioni
socio/individuali suggeriscano
di iniziare un trattamento
farmacologico, dopo adeguata
informazione.
13
Bibliografia
1. First Seizure Trial Group: “Randomized clinical trial on the efficacy of antiepileptic
drugs in reducing the risk of relapse after a first unprovoked tonic-clonic seizure”.
Neurology 1993; 43: 478-483
2. Hauser WA, et al: “Seizure recurrence after a first unprovoked seizure”. N Engl J
Med 1982; 307: 522-528
3. Hirtz D, et al: "Practice parameter: treatment of the child with a first unprovoked
seizure. Report of the Quality Standards Subcommitteee of the American Academy of
Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society". Neurology
2003; 60: 166-175
4. Hirtz D, et al: "Practice parameter: evaluating a first nonfebrile seizure in children.
Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology, the Child Neurology Society, and the american Epilepsy Society".
Neurology 2000; 55: 616-623
5. ILAE Commission Report: “Recommendations for Neuroimaging of Patients with
Epilepsy”. Epilepsia 1997; 38: 1255-1256
6. King MA, et al: “Epileptology of the first-seizure presentation: a clinical,
electroencephalographic and magnetic resonance imaging study of 300 consecutive
patients”. Lancet 1998: 352: 1007-1011
7. “Management of Epilepsy: Consensus Conference on Clinical Practice”.
Neurology 1998; (suppl 4): S1-S43
8. Musicco M, et al: Treatment of first tonic-clonic seizure does not improve the
prognosis of epilepsy. First Seizure Trial Group (FIRST Group). Neurology 1997; 49:
991-998
9. Practice parameters: Lumbar puncture. Neurology 1993; 43: 625-627
10. Turnbull TL, et al: Utility of laboratory studies in the emergency department patient
with a new-onset seizure. Ann Emerg Med 1986; 19: 373-377
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LA TERAPIA DEGLI STATI EPILETTICI DELL’ADULTO
Premessa
Lo stato epilettico (SE) è un’emergenza medica che comporta un rischio di morte o lesioni
permanenti del paziente; richiede spesso un ricovero ospedaliero per la sua definizione e
trattamento.
Definizione
Non esiste una definizione universalmente accettata ma le diverse versioni differiscono
soprattutto sulla durata delle manifestazioni cliniche epilettiche (da 5 a 30 minuti).
Il gruppo di studio della Lega Italiana contro l’Epilessia ha adottato la seguente definizione:
“Uno stato di male epilettico è una situazione clinica nella quale una crisi epilettica
(generalizzata o focale, motoria o no) si prolunga per più di 20 minuti o nella quale le crisi si
ripetono a brevissimi intervalli (inferiori al minuto) tali da rappresentare una condizione
epilettica continua (Baruzzi e Tinuper ’89).
Classificazione
Viene abitualmente classificato in base alla sintomatologia clinica prevalente, anche se
soluzioni terapeutiche particolari possono trovare indicazioni o controindicazioni specifiche
in alcune condizioni cliniche. Sono identificati uno stato di male generalizzato e uno
parziale. In letteratura è frequente l’uso del termine “stato di male non convulsivo” con il
quale sono spesso definite condizioni in cui la diagnosi differenziale fra lo stato parziale e
generalizzato è difficile o inapplicabile.
Epidemiologia
Ogni anno si verificano almeno 450 casi di SE per milione di abitanti. Di questi 180-200
sono generalizzati convulsivi (Hauser 1990). Le stime di mortalità legata allo stato di male
epilettico sono variabili dall’1-22% dei casi. Hauser (Neurology, 1990) indica nel 2% il
valore massimo di mortalità realmente da attribuire solo allo stato di male. Non è dimostrata
una diversa mortalità in base alla sintomatologia delle crisi (Towne AR et al. Epilepsia,
1994), ma è comunemente ammesso che la morbilità sia maggiore per lo stato epilettico
generalizzato convulsivo. Fattori prognostici sfavorevoli sono una durata maggiore di un’ora,
una eziologia anossica ed un’età avanzata.
Eziologia
Nel 50% dei casi di SE in pazienti con storia precedente di epilessia, si riscontrano livelli di
farmaci antiepilettici inferiori al range terapeutico. Nessuna eziologia può essere esclusa ma,
quelle più frequentemente interessate, sono le patologie cerebrovascolari, i traumi cranici, i
tumori cerebrali, le infezioni del sistema nervoso centrale, le alterazioni metaboliche o da
sostanze tossiche, i disordini elettrolitici. Nel 20% circa dei pazienti non viene individuata
alcuna causa scatenante e questo è più frequente nei pazienti con pregressa diagnosi di
epilessia.
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DIAGNOSI E TRATTAMENTO
Criteri generali
I tempi utili per un trattamento che impedisca il crearsi di lesioni a carico del SNC sono così
brevi che diagnosi e trattamento devono procedere contemporaneamente. Il trattamento volto
a controllare il ripetersi delle crisi deve affiancarsi a quello della patologia che lo causa; nello
stesso modo ci si deve comportare per le procedure diagnostiche. Al trattamento con farmaci
antiepilettici si devono inoltre aggiungere alcune misure generali di gestione del paziente.
Per praticità clinica ma anche con il supporto di dati neurofisiopatologici, è raccomandata una
divisione di diagnosi e terapia in tre “scenari” (6, B Ref 1) corrispondenti a tre successive fasi
temporali e di risposta alla terapia dello stato epilettico:
a) iniziale (primi 20-30 minuti);
b) definito (dopo 20-30 minuti e fino a 60-90 minuti);
c) refrattario (dopo 60-90 minuti).
Le linee guida riportate nella letteratura scientifica sono il frutto del lavoro di apposite
commissioni di esperti e sono indirizzate in modo particolare al trattamento dello stato di
male generalizzato convulsivo.
E’ comunemente ammesso che tali strategie terapeutiche debbano essere ritenute valide anche
negli altri tipi di SE, ma che, soprattutto per quello che riguarda i tempi di realizzazione del
percorso diagnostico e terapeutico, in ogni singolo caso debba essere valutato il rapporto
rischio/beneficio delle terapie applicate.
16
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Management dello Stato Epilettico “iniziale” (primi 20-30 minuti)
Misure generali (6, A)
• valutare e normalizzare la condizione cardio-circolatoria (ECG);
• assicurare la pervietà delle vie aeree e somministrare ossigeno;
• assicurarsi un accesso venoso;
• esecuzione di un prelievo venoso per:
emocromo
VES
Test di coaugulazione
CPK
LDH
funzionalità epatica e renale
elettroliti (compreso calcio e magnesio se disponibili)
glicemia
eventuale dosaggio farmaci antiepilettici
eventuali analisi tossicologiche
• se non sono presenti controindicazioni somministrare e.v. glucosio (preceduto da
tiamina 100 mg i.m. in pazienti con sospetto abuso cronico di alcool)
• monitorare e trattare l’acidosi
Trattamento farmacologico (6, B).
• Benzodiazepine:
Lorazepam 0.05-0.1 mg/Kg e.v. (velocità massima 2 mg/min) ripetibile dopo almeno
10 minuti
oppure
Diazepam 0.1 mg/Kg e.v. ripetibile.
17
Management dello Stato Epilettico“definito” (da 20-30 minuti a 60-90 minuti)
Misure generali (6, B).
• stabilire la causa dello SE;
• iniziare il monitoraggio EEG, nel caso non sia già in corso, per confermare la diagnosi
e verificare l’efficacia della terapia;
• monitorare e trattare le modificazioni patologiche della pressione arteriosa;
• programmare un probabile trasferimento in terapia intensiva per proseguire il
trattamento;
• correggere eventuali problemi metabolici.
Trattamento farmacologico (6, B).
• Fenitoina: 15-18 mg/Kg e.v.
�� deve essere somministrata ad una velocità non superiore a 50 mg/min. (5, A).
�� non deve essere assolutamente diluita in soluzione glucosata (B).
�� è controindicata in presenza di blocco atrio-ventricolare o grave ipotensione (B).
�� deve essere infusa utilizzando un accesso venoso indipendente; questo deve essere un
grosso vaso per ridurre il rischio di flebite (B).
�� deve essere monitorata la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa (B).
�� ulteriori 5 mg/kg e.v. possono essere somministrati in caso di mancato controllo delle
crisi (5, C).
18
Management dello Stato Epilettico “Refrattario”
Premessa: questa fase del trattamento richiede un’assistenza rianimatoria e la necessità della
sua effettuazione deve essere valutata per ogni singolo caso.
Trattamento farmacologico (6, B).
• Thiopentone 5-7 mg/kg e.v. in 20 sec seguiti da 50 mg ogni 2-3 minuti fino a controllo
delle crisi e ottenimento di una modificazione del tracciato EEG definito come
“suppression bursts”
Ricordare che:
�� la successiva infusione continua (abitualmente 3-5 mg/kg/h) deve proseguire per
12-48 ore mantenendo un tracciato definito come “suppression burst”;
�� necessita di controllo EEG;
�� spesso è indispensabile sostenere farmacologicamente la pressione arteriosa.
oppure
• Propofol 2-5 mg/Kg in bolo (ripetibili) seguiti da infusione continua fino a 1 mg/kg/h
per almeno un ora.
Ricordare che:
�� necessita di controllo EEG
19
Altre soluzioni terapeutiche
Premessa: I farmaci elencati successivamente non sono tradizionalmente riportati nei
protocolli presenti in letteratura ma non per questo devono essere ritenuti meno efficaci. In
alcuni casi la loro utilizzazione può addirittura essere consigliabile per ovviare a
controindicazioni all’uso di quelli già ricordati (ad es. fenitoina in pazienti con blocco A-V.)
• Valproato di sodio:infusione e. v. in almeno 5 min di 15 mg/Kg (alcuni protocolli
suggeriscono fino a 30 mg/Kg) seguita da 1-2 mg/Kg/h in infusione continua
• Midazolam:
∗ per via intra-muscolare o rettale 5-10 mg. Può essere ripetuta una volta dopo 15 minuti;
∗ bolo endovena di 0,1-0,3 mg/kg, a una velocità non superiore a 4 mg/min, che può essere
ripetuto una volta dopo 15 minuti;
∗ infiltrazione boccale di 10 mg può essere somministrata con siringa e catetere;
∗ infusione endovena può essere somministrata a un tasso di 0,05-0,4 mg/kg/h.
• Fenobarbital:
adulto: 10-20 mg/Kg e.v.
�� probabile necessità di assistenza respiratoria e ipotensione
neonato: 20-30 mg/kg;
da 1 a 6 anni: 15-20 mg/kg;
da 6 a 12 anni: 10-15 mg/kg;
> 12 anni: 8-10 mg/kg. Infondere in più di 10’ (50-75 mg/min).
• Anestetici gassosi (Isoflorano-Florane): a dosaggi che producono concentrazioni di 0.8-
2% e con dosaggio titolato per mantenere un quadro EEG definito come “suppression
bursts”
• Lidocaina:
- bolo endovena 1,5-2 mg/Kg (di solito 100 mg negli adulti), a una velocità non
superiore a 50 mg/min. Il bolo può essere ripetuto una volta se necessario;
- infusione continua 3-4 mg/kg/h (di solito soluzione al 0,2% in destrosio al 5%) per un
periodo non superiore alle 12 h.
20
Altri criteri generali di terapia
• Effettuando scelte in relazione a ogni singolo caso, dovrà essere impostata una terapia
antiepilettica utile a prevenire le recidive al momento della sospensione delle procedure
terapeutiche prima menzionate (6, B).
• Nei pazienti con epilessia nota deve essere proseguita almeno inizialmente la terapia
precedentemente in atto (6, B).
• L’uso di antiedemigeni (mannitolo, cortisone ecc..) non ha dimostrazioni pratiche di
utilità anche se in termini teorici appare potenzialmente utile (6, C).
• L’uso prolungato di farmaci bloccanti la placca neuromuscolare è indicato in tutti i
pazienti con stato di male generalizzato convulsivo refrattario (B); la sua utilizzazione
deve essere subordinata però alla disponibilità di una registrazione EEG (6, A).
• Per alcuni farmaci è consigliabile verificare in fasi successive alcuni indici ematologici o
ematochimici (6, B).
• Il dosaggio plasmatico dei farmaci antiepilettici è raccomandato (6, B); tuttavia le
modificazioni posologiche degli stessi devono tenere conto del contesto elettroclinico.
21
FLOW CHART TERAPEUTICA
ASSISTENZA ESAMI DI
LABORATORIO FARMACI
TRATTAMENTO SE INIZIALE (20-30 minuti)
Condizione Cardiocircolatoria Emocromo Lorazepam e.v. 0.05-01 mg/Kg (ripetibile)
Vie Aeree VES Diazepam e.v. 0.1 mg/Kg (ripetibile)
Accesso venoso Test di coagulazioni
Acidosi CPK
LDH
Funz. Epatorenale
Elettroliti
Glicemia
Dosaggio AED
Analisi
Tossicologiche
TRATTAMENTO S.E. DEFINITIVO (30-90 minuti)
Monitoraggio EEG Fenitoina e.v. 15-18 mg/Kg
Monitoraggio ECG ev. altri 5 mg/Kg die
Monitoraggio PA
Ricerca Cause S.E.
TRATTAMENTO S.E. REFRATTARIO
Unità Terapia Intensiva Tiopentone (TPS)
Propofol
III
22
Bibliografia
1. Delgado-Escueta AV, Wasterlain C, Treiman DM, et al: “Current concepts in neurology:
management of status epilepticus”. N Engl J Med, 1982, 3; 306: 1337-1340
2. DeLorenzo RJ, Garnett LK, Towne AR, et al: “Comparison of status epilepticus with
prolonged seizure episodes lasting from 10 to 29 minutes”. Epilepsia, 1999, Feb; 40(2):
164-9
3. De Lorenzo RJ, Pellock JM, Towne AR, et al: “Epidemiology of status epilepticus”. J
Clin Neurophysiol 1995; 12: 316-25
4. De Lorenzo RJ, Towne AR, Pellock JM et al: “Status epilepticus in children, adults, and
the elderly”. Epilepsia, 1992, 33 (Suppl 4): S15- 25,
5. Foundation of America's Working group on Status Epilepticus: “Treatment of convulsive
status: recommendations of the epilepsy” JAMA, 1993; 270: 854-9
6. Fountain NB, Lothman EW: “Pathophysiology of status epilepticus”. J Clin Neurophysiol
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7. Gastaut H: “Classification of status epilepticus”. Adv Neurol, 1983, 34: 15-35
8. Hauser WA: “Status epilepticus: epidemiologic considerations”. Neurology, 1990, 40(5
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9. Kaplan PW. “Assessing the outcomes in patients with nonconvulsive status epilepticus:
nonconvulsive status epilepticus is underdiagnosed, potentially overtreated, and
confounded by comorbidity”. J Clin Neurophysiol, 1999, 16: 341-352,
10. Lothman EW: “The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus”.
Neurology, 1990, 40 (Suppl 2) 13-23
11. Ramsay RE: “Acute treatment of seizures” In: Emergent and urgent neurology. Weiner
WJ (Ed) JB Lippincott, Philadephia, 1992, 109-133
12. Shoemaker et al: “Textbook of critical care”. W.B. Saunders Co, 1998
13. Shorvon S: “Status epilepticus: its clinical features and treatment in children and adults”.
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14. Towne AR, Pellock JM, Ko D, DeLorenzo RJ: “Determinants of mortality in status
epilepticus”. Epilepsia, 1994, 35: 27-34
15. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, et al: “A comparison of four treatments for
generalized convulsive status epilepticus”. Veterans Affairs Status Epilepticus
Cooperative Study Group. N Engl J Med, 1998, Sep 17; 339 (12): 792-8
23
TERAPIA CHIRURGIA DELL’EPILESSIA
Introduzione
La prevalenza dell’Epilessia (E) nei Paesi industrializzati è calcolata intorno allo 0,5-1%
secondo le differenti casistiche. Pertanto, solo in Italia, il numero di pazienti con crisi
epilettiche varia tra 300.000 e 400.000. I pazienti con epilessia parziale (EP) sono circa i 2/3
di questi e di conseguenza, nel nostro Paese, sono tra 150.000 e 270.000. Il controllo degli
eventi critici si raggiunge con la terapia antiepilettica (AEDs) in circa il 70% dei casi, e si
può valutare che esistano pressappoco 60-100.000 persone con EP che non sono controllate
con gli AEDs e che vanno considerate come farmacoresistenti (FR). Anche ammettendo che
solo il 20% debba essere valutato in vista di un intervento chirurgico, diverse migliaia di
pazienti potrebbero usufruire di questa possibilità terapeutica (2, A).
Nel 1992 ha avuto luogo una Consensus Conference (Palm Desert Conference in Surgical
Treatment of Epilepsies), da cui sono nate le principali linee guida che riguardano la Terapia
Chirurgica dell’Epilessia, con i vari e successivi aggiornamenti.
Sono state definite le caratteristiche necessarie per poter definire un Centro per la Terapia
Chirurgica dell’Epilessia. Si ritiene che sia richiesta la presenza di un team multidisciplinare
(epilettologi, neurofisiologi, neurologi, neurochirurghi, neuropsicologi, neuropsichiatri
infantili, neuroradiologi, neuropatologi…). Inoltre deve esistere la possibilità di una
consulenza da parte di fisiatri e di psichiatri. Tutti gli specialisti devono collaborare
strettamente per la selezione dei candidati, nella scelta delle investigazioni pre-chiruirgiche,
nella definizione della strategia chirurgica e nel follow-up del paziente dopo l’intervento. A
livello di infrastrutture viene generalmente accettata la necessità di avere a disposizione
diagnostiche semi-invasive ed invasive ed almeno 30-40 interventi dedicati all’anno devono
essere realizzati.
Requisiti Minimi per la Terapia Chirurgica dell’Epilessia
Tipo di Epilessia
Epilessia parziale (con crisi focali o secondariamente generalizzate).
Provata Farmacoresistenza
Persistenza di crisi nonostante trial adeguati di farmaci antiepilettici in mono-politerapia, con
i massimi livelli plasmatici tollerati.
Durata minima di malattia
Bambini: 6 mesi – 1 anno; adulti: 2 anni.
Età alla chirurgia
Età inferiore a 60 anni.
24
Selezione dei Candidati
Pazienti con crisi scarsamente controllate dalla terapia farmacologica, che interferiscono con
le attività quotidiane e/o con le funzioni socio-lavorative.
Indicazioni alla rimozione chirurgica di una regione cerebrale “epilettogena”
Crisi focali non controllate dalla terapia che sulla base delle correlazioni anatomo-elettrocliniche
ammettono una Zona Epilettogena (regione/i corticale/i in cui nascono e da cui si
propagano le scariche critiche) unica e stabile, la cui rimozione non è attesa generare nuovi
deficit neurologici/neuropsicologici.
Strategie e metodologie di studio pre-chirurgiche
Ogni paziente avrà un approccio pre-chirurgico personalizzato.
In ogni caso e per tutti vanno valutati:
• anamnesi clinica familiare e personale;
• esame neurologico;
• EEG intercritici;
• esami neuroradiologici;
• test neuropsicologici.
Sulla base di tali correlazioni anatomo-elettro-cliniche verrà stabilito il successivo iter
diagnostico, che potrà prevedere:
• registrazioni Video-EEG degli eventi clinici critici;
• risonanza magnetica mirata sulla presunta zona epilettogena;
• test di Wada nel caso in cui si debba valutare la dominanza emisferica per il
linguaggio ed evidenziare eventuali disturbi della memoria lateralizzati.
Nei casi in cui le procedure diagnostiche precedentemente elencate non consentano la chiara
ricognizione della zona epilettogena, occorrerà procedere a (6, A):
• registrazioni con metodiche invasive (elettrodi intracerebrali, subdurali, epidurali,
etc.)
Terapia chirurgica
Dopo aver definito l’estensione la localizzazione della zona epilettogena, e i suoi rapporti
con le regioni altamente funzionali, si potrà procedere all’intervento chirurgico che può
essere definito:
Curativo (intervento in grado di eliminare le crisi):
• cortectomia;
• cortectomia e lesionectomia;
• lesionectomia;
• emisferotomia.
Un’accurata analisi istopatologica deve essere effettuata su tutti i pezzi operatori, per poter
indicare una prognosi ed eventuali ulteriori trattamenti (per esempio in caso di lesioni
neoplastiche).
25
Palliativo (intervento che viene riservato a quei pazienti in cui la zona epilettogena, per vari
motivi, non può essere ablata):
• callosotomia;
• impianto di stimolatori intracerebrali o periferici
Follow-up dei pazienti operati
L’outcome deve essere valutato a intervalli seriati ed un risultato definitivo deve essere
stabilito ad almeno 12 mesi dall’intervento. La classificazione internazionale più utilizzata è
quella proposta da Engel nel 1997.
I pazienti devono essere rivisti dopo l’intervento chirurgico, ambulatoriamente a intervalli
seriati di tempo e con le seguenti indagini diagnostiche: visita neurologica, test
neuropsicologici, EEG, RM da adattare ai diversi tipi di lesione anatomica riscontrata. Tali
controlli vanno realizzati dopo:
• 6 mesi;
• 12 mesi poi annuale e dopo i 5 anni, se necessario, annualmente.
La terapia va mantenuta stabile per almeno 12 mesi nei bambini, per almeno 24 mesi negli
adulti.
26
Iter diagnostico pre-chirurgico
• Anamnesi dettagliata;
• EEG Inter-critico (+/- critico);
• Neuroradiologia (TC , RM);
• Valutazione neuropsicologica;
• Radiologia stererotassica
Monitoraggio VEEG
Monitoraggio Stereo -EEG
Test di Wada
Chirurgia: corticectomia, lesionectomia,
lesionectomia + corticectomia
27
Bibliografia
1. “Epilepsy Surgery. Second edition”. Luders HO, Comair YG (Eds), Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins, 2001: pp 1060
2. Engel J Jr. “Outcome with respect to epileptic seizures”. In: Engel J Jr, (Ed). Surgical
treatment of the epilepsies. New York: Raven Press; 1987: 553-571.
3. “Guidelines for comprehensive epilepsy centers”. Wieser HG, Siegel AM (Eds),
Zurich, Neuroligische Klinik und Poliklinik, 1992: pp 93
4. Munari C, Hoffmann D, Francione S, et al. “Stereo-electroencephalography
methodology: advantages and limits”. Acta Neurol Scand, 1994, S152: 56-67.
5. “The treatment of Epilepsy. Third edition”. Wyllie E (Ed), Philapdelphia, Lippincott
Williams & Wilkins, 2001: pp 1285
6. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP et al. “A randomized, controlled trial of surgery for
temporal-lobe epilepsy”. N Engl J Med, 2001, Vol 345, No5: 311-318.
28
GLI AUTORI:
Luisa ANTONINI AO Spedali Civili - Brescia;
Giuliano AVANZINI IRCCS Istituto Neurologico Besta - Milano;
Pierfranco BASSO AO di Gallarate;
Ettore BEGHI AO S. Gerardo - Monza;
Raffaele CANGER AO S. Paolo - Milano;
Giuseppe CAPOVILLA AO C. Poma - Mantova;
Giovanni DE MARIA AO Spedali Civili - Brescia;
Ernesto FUMAGALLI Società Italiana Medicina Generale;
Carlo Andrea GALIMBERTI IRCCS Mondino - Pavia;
Massimo GUARNERI AO Istituti Ospitalieri - Cremona;
Giorgio LO RUSSO AO Niguarda Cà Granda - Milano;
Raffaele MANNI IRCCS Mondino - Pavia;
Fabio MINICUCCI IRCCS San Raffaele - Milano;
Tonino ROMEO AO Fatebenefratelli - Milano;
Laura TASSI AO Niguarda Cà Granda - Milano;
Alessandra TIBERTI AO Spedali Civili - Brescia;
Emilio UBIALI AO Ospedali Riuniti - Bergamo;
Daniela VALSERIATI AO Spedali Civili - Brescia;
per la Direzione Generale Sanità:
Luca MERLINO UO Qualità ed appropriatezza dei Servizi Sanitari;
Paola GIULIANI UO Qualità e appropriatezza dei Servizi Sanitari;
Mauro AGNELLO UO Qualità ed appropriatezza dei Servizi Sanitari;
Loredana LUZZI U O Programmazione.
N E T W O R K R E G I O N A L E P E R L’ E P I L E S S I A Epinetwork
N E T W O R K R E G I O N A L E P E R L’ E P I L E S S I A Epinetwork
Edited by MEDICINAINFO - 30/11/2012, 14:17
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