| DECRETO DIREZIONE GENERALE SANITA’ N. 2028 DEL 17.2.2004 Oggetto: APPROVAZIONE DELLE PRIME “RACCOMANDAZIONI DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE IN EPILETTOLOGIA” IL DIRETTORE GENERALE VISTO il D.P.C.M. del 29 novembre 2001: “Definizione dei livelli essenziali di assistenza” pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 33 dell’8.2.2002, con particolare riferimento all’allegato 2C nel quale sono elencati 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza in regime di degenza ordinaria ed in particolare il DRG 025 “convulsioni e cefalee”; RICHIAMATI i seguenti provvedimenti: - d.g.r. n. VII/8078 del 18.2.2002: “Indicazioni sulle modalità di controllo delle prestazioni sanitarie per l’anno 2002”; - d.c.r. n. VII/462 del 13.3.2002: “Piano Socio Sanitario Regionale 2002–2004”; RILEVATO che nella Parte II^ del Piano Socio Sanitario Regionale succitato viene indicata, al punto “Le linee di intervento prioritario”: <epilessia, patologia ad ampio impatto sociale che riveste una grande importanza anche a livello medico>; CONSTATATO che per il controllo dell’epilessia, nei tempi di vigenza del piano, si prevede di potenziare la messa in rete funzionale dei “centri per l’epilessia” con l’obiettivo di garantire ai cittadini affetti da questa patologia un’assistenza di elevato standard qualitativo su tutto il territorio e di promuovere iniziative volte all’educazione sanitaria della popolazione ed all’aggiornamento degli operatori; RICHIAMATO il proprio decreto n. 19848 del 23.10.2002 “Costituzione del gruppo di lavoro sul network dei centri regionali per la diagnosi e la cura dell’epilessia” composto da esperti nella disciplina di Neurologia e da rappresentanti dei centri di epilessia e della società scientifica; VISTE le risultanze dei lavori di detto Gruppo contenute nel verbale del 10.12.2003: - approvazione del documento “Raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche in epilettologia” - allegato 1 parte integrante e sostanziale del presente atto; - approvazione del logo del network regionale per l’epilessia – allegato 2 al presente provvedimento quale parte integrante e sostanziale; RITENUTO che tali Raccomandazioni, quale documento utile per costruire dei percorsi diagnostico-terapeutici ed assistenziali per l’assistenza sanitaria e sociale, costituisca un importante supporto tecnico-operativo per la cura dell’epilessia, rivolto a tutte le diverse figure socio-sanitarie, variamente collocate e specializzate, che si trovano usualmente in prima linea a fronteggiarne i problemi relativi alla gestione del paziente (in ambito medico: Medici di Medicina Generale, Pediatri, Neuropsichiatri Infantili, Neurologi dell’adulto, Medici addetti alla medicina d’urgenza); 1 VISTI i seguenti provvedimenti amministrativi e norme: • art. 17 della l.r. 16/96, e successive modifiche ed integrazioni, che individua le competenze dei Direttori Generali; • d.g.r. n. VII/4 del 24.5.2000 “Avvio della VII legislatura. Costituzione delle Direzioni Generali e nomina dei Direttori Generali”; • d.g.r. n. VII/11699 del 23.12.2002 “Disposizioni a carattere organizzativo (4^ provvedimento 2002)” e successive modificazioni, con la quale è stato conferito l’incarico di Direttore Generale della Direzione Sanità al Dott. Carlo Lucchina; DECRETA 1. di approvare, in attuazione del D.P.C.M. del 29 novembre 2001 e del Piano Socio Sanitario Regionale 2002-2004, il documento relativo alle prime “Raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche in epilettologia” - allegato 1 parte integrante e sostanziale al presente atto; 2. di approvare altresì il logo del network regionale per l’epilessia – allegato 2 al presente provvedimento quale parte integrante e sostanziale del presente atto; 3. di pubblicare dette raccomandazioni sul sito web della D.G. Sanità e sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia. Carlo Lucchina 1 RACCOMANDAZIONI DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE IN EPILETTOLOGIA L’epilessia, con una prevalenza che raggiunge l’1% ed un’incidenza di 40 nuovi casi all’anno per 100.000 abitanti, risulta essere per rilievo numerico la seconda patologia neurologica nel mondo. La frequenza relativamente elevata della malattia non consente, anche nei paesi industrializzati, che diagnosi e trattamento siano condotti in pochi centri specializzati. Di contro, l’epilessia non è sufficientemente frequente per assicurare un’esperienza ed una pratica clinica ottimali per la gestione del paziente a tutte le diverse figure socio-sanitarie chiamate a fronteggiarne i problemi (solo in ambito medico: medici di medicina generale, pediatri, neuropsichiatri infantili, neurologi dell’adulto, medici addetti alla medicina d’urgenza). I problemi fondamentali di gestione del paziente con epilessia sono in buona parte riconducibili ad alcuni tratti fondamentali di questo disturbo: • manifestazioni cliniche con occorrenza accessuale (le crisi epilettiche, costituite da fenomeni clinici diversi, che tuttavia tendono a ripetersi nello stesso paziente, possono esordire ad ogni età e la loro ricorrenza è imprevedibile nella grande maggioranza dei casi); • manifestazioni cliniche che hanno frequentemente caratteristiche tali da esporre il paziente a pericoli esterni e da limitarne concretamente l’autonomia e l’efficienza socioeconomica (con pesanti conseguenze individuali e sociali), anche se di rado le crisi epilettiche sono di per sé pericolose quoad vitam; • un’eziologia largamente eterogenea (sono accomunati nella definizione di epilessia quale “ripetersi di crisi epilettiche”, pazienti il cui stato di salute è incrinato solamente dalle crisi e pazienti in cui le crisi sono associate a deficit diversi e rappresentano solo uno degli effetti della malattia di base); • un decorso tipicamente cronico, con alcuni enigmi prognostici (ad esempio i reali effetti della terapia farmacologica, l’opportunità di iniziarla o di mantenerla anche dopo un lungo intervallo libero da crisi) che rendono le pur crescenti conoscenze epidemiologiche difficili da applicare al singolo caso; • l’interferenza delle crisi e delle terapie su molte scelte esistenziali (obiettivi scolastici, scelte professionali, decisioni riguardo alla gravidanza, ...); • la possibile occorrenza di eventi che hanno il carattere di urgenze mediche, o vengono vissuti come tali, con l’innesco di procedure assistenziali di emergenza che coinvolgono nel problema tutti gli operatori del settore; • un trattamento a lungo termine che si avvale, indipendentemente dall’eziologia, di farmaci che risultano efficaci globalmente in circa il 75% dei casi, ma sono accomunati ALLEGATO 1 AL DECRETO N.2028 DEL 17.02.2004 2 da effetti collaterali talora rilevanti e possono presentare (nel caso dei farmaci più recenti) costi economici elevati; • problemi peculiari di comorbilità e di interazione con le malattie intercorrenti e con i trattamenti ad esse relativi (aspetto questo, che trasferisce quotidianamente le problematiche dell’epilessia nello studio del medico di base); • una percentuale relativamente alta di casi, circa il 25%, che presentano crisi sostanzialmente incurabili con le terapie mediche attualmente disponibili (vi sono inclusi non solo pazienti con deficit associati ed autonomia già di base limitata, ma anche pazienti con le crisi come unico problema); • alcune possibilità di trattamento chirurgico, sviluppate negli ultimi decenni ed al momento limitate, per motivi di competenza tecnica e di costi, ad un ristrettissimo numero di centri nei quali le procedure più laboriose, spesso indispensabili, costituiscono un “imbuto” organizzativo insuperabile. Gli aspetti sopra riportati, con i loro risvolti sanitari e sociali, rendono frequentemente delicato il bilancio tra i rischi ed i benefici dei diversi possibili interventi. Il paziente con epilessia, nei diversi momenti del decorso della malattia e della propria esistenza, è portatore di un vasto ed eterogeneo spettro di problematiche, che richiedono una risposta mirata e fondata su una serie di competenze diverse. In tutto il mondo l’attenzione per i problemi legati all’epilessia si è sviluppata in modo consistente negli ultimi anni, di pari passo con la disponibilità di strumenti diagnostici e terapeutici più efficaci e con la crescente consapevolezza circa la necessità di risposte mirate non solo ad aspetti puramente tecnici, ma anche al perseguimento di una migliore qualità della vita del paziente. Questo ha prodotto un consistente aumento dei centri e dei gruppi di lavoro che si occupano di epilessia, con un’integrazione multidisciplinare e con attività che comprendono spesso, oltre alle mansioni assistenziali, un’attenzione specifica alla ricerca clinica, alla didattica, alla divulgazione. Non sono tuttavia univoche le opinioni sul modo migliore di organizzare le diverse attività e competenze connesse. Ogni gestione locale deve inoltre necessariamente confrontarsi con l’utilizzo ottimale delle risorse già esistenti e con la necessità di dislocare razionalmente la risposta alle esigenze sanitarie. La Regione Lombardia, prima in Italia, ha promosso negli ultimi decenni un’organizzazione di lavoro multicentrica per l’assistenza al paziente con epilessia. Le competenze specialistiche necessarie per un intervento mirato in campo epilettologico sono riassumibili in: • competenze cliniche, con l’esperienza e le specifiche conoscenze necessarie alla diagnosi differenziale, alla definizione sindromica delle manifestazioni parossistiche epilettiche e non epilettiche ed al controllo nel follow up della malattia; • competenze neurofisiologiche, indispensabili in questo settore dato il preminente ruolo dell’elettroencefalografia (nelle sue varie modalità, inclusi monitoraggi mirati ad elevato impegno e rilevanti costi, che richiedono la disponibilità di apparecchiature adeguate e l’impegno orario consistente di operatori con specifico training) e, più raramente, di altri tipi di indagine neurofisiologica utili per la diagnosi, per la diagnosi differenziale e per il follow-up; 3 • competenze neurofarmacologiche, necessarie per l’utilizzo mirato di farmaci con specifiche indicazioni, effetti collaterali e di potenziali interazioni tra loro o con altri farmaci eventualmente utilizzati. Nelle sedi originariamente individuate, il lavoro di molti anni ha portato all’organizzazione delle indispensabili connessioni con le attività di competenza neuroradiologica, neuropsicologica, neurogenetica usualmente indispensabili alla definizione diagnostica ed al follow up delle diverse sindromi epilettiche. E’ stata inoltre promossa la presenza di figure socio-sanitarie specificamente preparate alle esigenze immediate ed a lungo termine (riguardanti ad esempio le norme legislative sulle limitazioni imposte in presenza di diagnosi di crisi epilettiche, e le normative economiche e pensionistiche). Come in altri paesi industrializzati, i centri per l’epilessia hanno promosso e sviluppato le relazioni con le associazioni di pazienti. Da questa esperienza e dal confronto di opinioni tra quanti l’hanno vissuta, nascono le seguenti linee di raccomandazione per l’indirizzo diagnostico e terapeutico in tre evenienze frequenti in ambito epilettologico (le crisi febbrili del bambino, la prima crisi epilettica, lo stato epilettico) e per l’opportuna conoscenza di una modalità terapeutica (la chirurgia dell’epilessia) le cui indicazioni sono attualmente consolidate. Nelle diverse raccomandazioni, quando possibile, viene suggerito il grading del livello di evidenza e la forza delle raccomandazioni, rispetto a quanto segue. Inoltre le varie tappe diagnostico-terapeutiche sono contrassegnate da un differente colore: il blu per quanto compete al medico di medicina generale o di medicina d’urgenza (a casa, in ambulatorio o in Pronto Soccorso), il rosso per il medico specialista od il servizio specialistico. 4 Grading dei livelli di evidenza (LE) e di forza delle raccomandazioni (FR) Anche in considerazione della ridotta disponibilità e fattibilità di studi clinici controllati e randomizzati è stato utilizzato lo schema sviluppato dal Centro per la valutazione dell’efficacia dell’assistenza sanitaria (CeVEAS) di Modena. Tale schema prevede infatti la possibilità di formulare raccomandazioni di tipo A anche in assenza di livelli di evidenza di tipo I o II, come avviene quasi sempre in questo particolare campo. Lo schema è stato riportato come appendice 1. Il grado di prova e la forza della raccomandazione sono generalmente riportati all’inizio di ogni gruppo di indicazioni: nel caso che alcune, singole indicazioni abbiano valori diversi, questo sarà riportato fra parentesi alla fine della frase. Appendice n° 1 V LIVELLI DI PROVA Prove di tipo 1. Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati. 2. Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato. 3. Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi. 4. Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi. 5. Prove ottenute da studi di casistica («serie di casi») senza gruppo di controllo. 6. Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee guida consensus conference, o basate su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste linee guida. FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI A. L’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II. B. Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata. C. Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento. D. L’esecuzione della procedura non è raccomandata. E. Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura. 5 LG Convulsioni Febbrili CONVULSIONI FEBBRILI Definizione (3) Crisi che insorge in corso di febbre superiore ai 38,5° C in un soggetto di età compresa preferibilmente tra i 6 mesi (eccezionalmente prima) e i 5 anni (eccezionalmente dopo), con un picco maggiore entro il 3° anno di vita che non presenti alcun segno di patologia acuta o cronica concomitante e che non abbia presentato episodi di convulsione afebbrile. Più frequentemente si presenta durante la salita iniziale della temperatura, solitamente nella prima giornata dell’episodio febbrile. La durata è di solito inferiore ai 5’. CONVULSIONI FEBBRILI SEMPLICI CONVULSIONI FEBBRILI COMPLESSE * Crisi convulsive generalizzata * Crisi focale, parziale, lateralizzata * Durata inferiore ai 15’ se unica * Durata superiore ai 15’ se unica ai 30’ se ripetuta * Non ricorrenti nelle successive 24 ore * Ricorrenti nelle successive 24 ore * Età compresa tra i 6 mesi e i 5 anni * Età inferiore ai 6 mesi o superiore ai 5 anni * Sviluppo psicomotorio normale * Pregressa patologia del SNC * EEG normale * EEG alterato * Anamnesi familiare positiva per convulsioni febbrili * Anamnesi familiare positiva per epilessia MAGGIORE RISCHIO DI RECIDIVE DI CONVULSIONI FEBBRILI (non epilessia) • Età inferiore ai 15 – 18 mesi • Familiarità per convulsioni febbrili • Elevata frequenza di episodi febbrili dopo la prima convulsione febbrile • Breve intervallo tra esordio della febbre e convulsione febbrile • Temperatura >39° alla prima convulsione febbrile • Breve intervallo tra la prima e la seconda convulsione febbrile 6 MANAGEMENT Raccolta anamnestica il più precisa e puntuale possibile circa la semeiologia delle crisi, la durata, i caratteri dell’ipertermia, il postcritico (compresi gli eventuali deficit postcritici) ANAMNESI FAMILIARE E PERSONALE ESAME NEUROLOGICO ED INTERNISTICO ESAMI EMATOCHIMICI (glicemia, azotemia, calcemia, elettroliti, VES, PCR, emocromo+formula leucocitaria). (3,B) Puntura lombare se sono presenti segni clinici di tipo meningo-encefalico o comparsa di crisi focali e/o persistenti, soprattutto se in soggetti inferiori ai 18 mesi; sempre in quelli inferiori ai 6 mesi. (3, E) ELETTROENCEFALOGRAMMA: la rilevanza clinica di anomalie EEGrafiche postcritiche in fase acuta (3,C) (punte onda lente spesso irregolari o rudimentali,atività theta ritmica specie parieto-basale a carattere genetico) è frequente, ma priva si significato. L’EEG non è quindi un esame indispensabile, ma nemmeno utile ai fini diagnostico-prognostici. Unica utilità dell’EEG è quella di porre una diagnosi differenziale, ad esempio, con un’encefalite o, in caso di crisi complesse, di evidenziare una focalità. Sarà il Neuropsichiatra Infantile a decidere caso per caso se farlo effettuare o meno. TAC encefalo (3,E): solo se in un quadro di meningoencefalite con sospetto di edema o di ascesso. 7 Trattamento in acuto delle convulsioni febbrili (3,B) Diazepam rettale microclismi 0,5-1 mg/Kg * Blocco crisi Persistenza crisi Ripetizione Diazepam e.r. Persistenza crisi Spedalizzazione BDZ endovena 0,2- 0,5 mg /Kg a 1 mg/min § Ripetizione fino a 2- 3 mg/Kg in 30’ * Mai in stato postcritico § Da qui in poi si configura il trattamento dello stato di male 8 Trattamento profilattico delle recidive con profilassi continuativa: fortemente sconsigliato (1,E) Trattamento profilattico intermittente con benzodiazepinici: sconsigliato (3, E) Trattamento dell’ipertermia ( 3,A) 9 Bibliografia 1. Consensus Conference: “ Il bambino con convulsioni febbrili” Milano, 1991, Boll Lega It Epil, 77: 23. 1992 2. Torta R: “Le convulsioni febbrili. Dalla clinica alla terapia”, UTET 1997 3. Stores G. “When does an EEG contribute to the management of febrile seizures?” Arch Dis Child, 1991, Apr, 66(4): 554-557 4. Autret E, Billard C, Bertrand P, et al: “Double-blind, randomized trial of diazepam versus placebo for prevention of recurrence of febrile seizures” J Pediatr 1990, 117: 490-494 5. Rosman NP, Colton T, Labazzo Jet al: “A controlled trial of diazepam administred during febrile illness to prevent recurrence of febrile seizures”. N Engl J Med, 1993, 329: 79-84 6. Uhari M, Rantala H, Vainiopaa L, et al: “Effect of acetaminophen and of low intermittent doses of diazepam on prevention of recurrences of febrile seizure”. J Pediatr, 1995, 126: 991-995 7. Baumann RJ, Duffner PK: “Treatment of children with simple febrile seizures: the AAP practice parameter”. Pediatric Neurology, 2000 Vol23, No.1: 11-25 8. Knudsen FU: “Febrile Seizures: Treatment and Prognosis”. Epilepsia, 2000, 41 (1): 2-9 10 LA PRIMA CRISI EPILETTICA Definizione La prima crisi epilettica è un evento di frequente riscontro nella pratica clinica, presentandosi con una incidenza di 60-70 casi annui per 100.000 abitanti. L'accurata raccolta anamnestica deve essere rivolta, in primo luogo, all'accertamento della natura epilettica dell'episodio accessuale presentato dal paziente: la diagnosi differenziale va fatta nei confronti di altri episodi di origine neurologica, psichica o sistemica (endogena o esogena). La semeiologia delle crisi, l'esame obiettivo neurologico, le indagini neurofisiologiche, neuroradiologiche e di laboratorio, concorreranno alla definizione eziologica della crisi. Approccio al paziente con prima crisi epilettica in acuto (critico-postcritico) Raccolta dati anamnestici • semeiologia della crisi; • condizioni al momento della crisi: veglia/sonno; • patologie intercorrenti: febbre, infezioni, disidratazione, trauma, cefalea, ipertensione; • condizioni potenzialmente scatenanti: deprivazione di sonno, sostanze tossiche, fotostimolazione, altri stimoli; • patologie di base o pregresse; • familiarità; Esame clinico • esame obiettivo generale; • esame obiettivo neurologico; Esami ematochimici (2, B) • emocromo con formula; • glicemia; • azotemia; • elettroliti; • calcemia; • creatininemia; • ammoniemia; • transaminasi; • CPK; • esame urine; • eventuali esami tossicologici. Elettroencefalogramma (1, A) • possibilmente entro 24 h TC encefalo (2, A) Rachicentesi (2, B) 11 • se sospetto di encefalite Terapia (6, A) non necessaria se la crisi dura meno di 4-5' o se in postcritico Approccio al paziente con prima crisi epilettica anamnestica Raccolta dati anamnestici • semeiologia della crisi; • condizioni al momento della crisi: veglia/sonno; • patologie intercorrenti: febbre, infezioni, disidratazione, trauma, cefalea, ipertensione; • condizioni potenzialmente scatenanti: deprivazione di sonno, sostanze tossiche, fotostimolazione, altri stimoli; • patologie di base o pregresse; • familiarità. Esame clinico • esame obiettivo generale; • esame obiettivo neurologico. Elettroencefalogramma (1, A) • se non informativo, EEG in sonno (2, A) Risonanza Magnetica (1, A) Terapia (1, A) Sconsigliata a meno che, dopo valutazione dei rischi (effetti indesiderati dei farmaci) e dei benefici (probabilità di ricorrenza) • l'insieme dei dati clinici indichi un elevato rischio di ricaduta; • particolari condizioni socio/individuali suggeriscano di iniziare un trattamento farmacologico, dopo adeguata informazione. 12 CHE COSA FARE DI FRONTE A UNA PRIMA CRISI EPILETTICA IN ACUTO (critico-postcritico) ANAMNESTICA RACCOLTA DATI ANAMNESTICI RACCOLTA DATI ANAMNESTICI ESAME CLINICO ESAME CLINICO ESAMI EMATOCHIMICI (B) ELETTROENCEFALOGRAMMA (A) ELETTROENCEFALOGRAMMA (A) RISONANZA MAGNETICA (A) (possibilmente entro 24 ore) TC encefalo (A) TERAPIA (A) RACHICENTESI (B) TERAPIA (A) Non necessaria se la crisi dura meno di 4-5’ o se in postcritico Sconsigliata a meno che, dopo valutazione dei rischi (effetti indesiderati dei farmaci) e dei benefici (probabilità di ricorrenza) l’insieme dei dati clinici indichi un elevato rischio di ricaduta; particolaricondizioni socio/individuali suggeriscano di iniziare un trattamento farmacologico, dopo adeguata informazione. 13 Bibliografia 1. First Seizure Trial Group: “Randomized clinical trial on the efficacy of antiepileptic drugs in reducing the risk of relapse after a first unprovoked tonic-clonic seizure”. Neurology 1993; 43: 478-483 2. Hauser WA, et al: “Seizure recurrence after a first unprovoked seizure”. N Engl J Med 1982; 307: 522-528 3. Hirtz D, et al: "Practice parameter: treatment of the child with a first unprovoked seizure. Report of the Quality Standards Subcommitteee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society". Neurology 2003; 60: 166-175 4. Hirtz D, et al: "Practice parameter: evaluating a first nonfebrile seizure in children. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, the Child Neurology Society, and the american Epilepsy Society". Neurology 2000; 55: 616-623 5. ILAE Commission Report: “Recommendations for Neuroimaging of Patients with Epilepsy”. Epilepsia 1997; 38: 1255-1256 6. King MA, et al: “Epileptology of the first-seizure presentation: a clinical, electroencephalographic and magnetic resonance imaging study of 300 consecutive patients”. Lancet 1998: 352: 1007-1011 7. “Management of Epilepsy: Consensus Conference on Clinical Practice”. Neurology 1998; (suppl 4): S1-S43 8. Musicco M, et al: Treatment of first tonic-clonic seizure does not improve the prognosis of epilepsy. First Seizure Trial Group (FIRST Group). Neurology 1997; 49: 991-998 9. Practice parameters: Lumbar puncture. Neurology 1993; 43: 625-627 10. Turnbull TL, et al: Utility of laboratory studies in the emergency department patient with a new-onset seizure. Ann Emerg Med 1986; 19: 373-377 14 LA TERAPIA DEGLI STATI EPILETTICI DELL’ADULTO Premessa Lo stato epilettico (SE) è un’emergenza medica che comporta un rischio di morte o lesioni permanenti del paziente; richiede spesso un ricovero ospedaliero per la sua definizione e trattamento. Definizione Non esiste una definizione universalmente accettata ma le diverse versioni differiscono soprattutto sulla durata delle manifestazioni cliniche epilettiche (da 5 a 30 minuti). Il gruppo di studio della Lega Italiana contro l’Epilessia ha adottato la seguente definizione: “Uno stato di male epilettico è una situazione clinica nella quale una crisi epilettica (generalizzata o focale, motoria o no) si prolunga per più di 20 minuti o nella quale le crisi si ripetono a brevissimi intervalli (inferiori al minuto) tali da rappresentare una condizione epilettica continua (Baruzzi e Tinuper ’89). Classificazione Viene abitualmente classificato in base alla sintomatologia clinica prevalente, anche se soluzioni terapeutiche particolari possono trovare indicazioni o controindicazioni specifiche in alcune condizioni cliniche. Sono identificati uno stato di male generalizzato e uno parziale. In letteratura è frequente l’uso del termine “stato di male non convulsivo” con il quale sono spesso definite condizioni in cui la diagnosi differenziale fra lo stato parziale e generalizzato è difficile o inapplicabile. Epidemiologia Ogni anno si verificano almeno 450 casi di SE per milione di abitanti. Di questi 180-200 sono generalizzati convulsivi (Hauser 1990). Le stime di mortalità legata allo stato di male epilettico sono variabili dall’1-22% dei casi. Hauser (Neurology, 1990) indica nel 2% il valore massimo di mortalità realmente da attribuire solo allo stato di male. Non è dimostrata una diversa mortalità in base alla sintomatologia delle crisi (Towne AR et al. Epilepsia, 1994), ma è comunemente ammesso che la morbilità sia maggiore per lo stato epilettico generalizzato convulsivo. Fattori prognostici sfavorevoli sono una durata maggiore di un’ora, una eziologia anossica ed un’età avanzata. Eziologia Nel 50% dei casi di SE in pazienti con storia precedente di epilessia, si riscontrano livelli di farmaci antiepilettici inferiori al range terapeutico. Nessuna eziologia può essere esclusa ma, quelle più frequentemente interessate, sono le patologie cerebrovascolari, i traumi cranici, i tumori cerebrali, le infezioni del sistema nervoso centrale, le alterazioni metaboliche o da sostanze tossiche, i disordini elettrolitici. Nel 20% circa dei pazienti non viene individuata alcuna causa scatenante e questo è più frequente nei pazienti con pregressa diagnosi di epilessia. 15 DIAGNOSI E TRATTAMENTO Criteri generali I tempi utili per un trattamento che impedisca il crearsi di lesioni a carico del SNC sono così brevi che diagnosi e trattamento devono procedere contemporaneamente. Il trattamento volto a controllare il ripetersi delle crisi deve affiancarsi a quello della patologia che lo causa; nello stesso modo ci si deve comportare per le procedure diagnostiche. Al trattamento con farmaci antiepilettici si devono inoltre aggiungere alcune misure generali di gestione del paziente. Per praticità clinica ma anche con il supporto di dati neurofisiopatologici, è raccomandata una divisione di diagnosi e terapia in tre “scenari” (6, B Ref 1) corrispondenti a tre successive fasi temporali e di risposta alla terapia dello stato epilettico: a) iniziale (primi 20-30 minuti); b) definito (dopo 20-30 minuti e fino a 60-90 minuti); c) refrattario (dopo 60-90 minuti). Le linee guida riportate nella letteratura scientifica sono il frutto del lavoro di apposite commissioni di esperti e sono indirizzate in modo particolare al trattamento dello stato di male generalizzato convulsivo. E’ comunemente ammesso che tali strategie terapeutiche debbano essere ritenute valide anche negli altri tipi di SE, ma che, soprattutto per quello che riguarda i tempi di realizzazione del percorso diagnostico e terapeutico, in ogni singolo caso debba essere valutato il rapporto rischio/beneficio delle terapie applicate. 16 PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Management dello Stato Epilettico “iniziale” (primi 20-30 minuti) Misure generali (6, A) • valutare e normalizzare la condizione cardio-circolatoria (ECG); • assicurare la pervietà delle vie aeree e somministrare ossigeno; • assicurarsi un accesso venoso; • esecuzione di un prelievo venoso per: emocromo VES Test di coaugulazione CPK LDH funzionalità epatica e renale elettroliti (compreso calcio e magnesio se disponibili) glicemia eventuale dosaggio farmaci antiepilettici eventuali analisi tossicologiche • se non sono presenti controindicazioni somministrare e.v. glucosio (preceduto da tiamina 100 mg i.m. in pazienti con sospetto abuso cronico di alcool) • monitorare e trattare l’acidosi Trattamento farmacologico (6, B). • Benzodiazepine: Lorazepam 0.05-0.1 mg/Kg e.v. (velocità massima 2 mg/min) ripetibile dopo almeno 10 minuti oppure Diazepam 0.1 mg/Kg e.v. ripetibile. 17 Management dello Stato Epilettico“definito” (da 20-30 minuti a 60-90 minuti) Misure generali (6, B). • stabilire la causa dello SE; • iniziare il monitoraggio EEG, nel caso non sia già in corso, per confermare la diagnosi e verificare l’efficacia della terapia; • monitorare e trattare le modificazioni patologiche della pressione arteriosa; • programmare un probabile trasferimento in terapia intensiva per proseguire il trattamento; • correggere eventuali problemi metabolici. Trattamento farmacologico (6, B). • Fenitoina: 15-18 mg/Kg e.v. deve essere somministrata ad una velocità non superiore a 50 mg/min. (5, A). non deve essere assolutamente diluita in soluzione glucosata (B). è controindicata in presenza di blocco atrio-ventricolare o grave ipotensione (B). deve essere infusa utilizzando un accesso venoso indipendente; questo deve essere un grosso vaso per ridurre il rischio di flebite (B). deve essere monitorata la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa (B). ulteriori 5 mg/kg e.v. possono essere somministrati in caso di mancato controllo delle crisi (5, C). 18 Management dello Stato Epilettico “Refrattario” Premessa: questa fase del trattamento richiede un’assistenza rianimatoria e la necessità della sua effettuazione deve essere valutata per ogni singolo caso. Trattamento farmacologico (6, B). • Thiopentone 5-7 mg/kg e.v. in 20 sec seguiti da 50 mg ogni 2-3 minuti fino a controllo delle crisi e ottenimento di una modificazione del tracciato EEG definito come “suppression bursts” Ricordare che: la successiva infusione continua (abitualmente 3-5 mg/kg/h) deve proseguire per 12-48 ore mantenendo un tracciato definito come “suppression burst”; necessita di controllo EEG; spesso è indispensabile sostenere farmacologicamente la pressione arteriosa. oppure • Propofol 2-5 mg/Kg in bolo (ripetibili) seguiti da infusione continua fino a 1 mg/kg/h per almeno un ora. Ricordare che: necessita di controllo EEG 19 Altre soluzioni terapeutiche Premessa: I farmaci elencati successivamente non sono tradizionalmente riportati nei protocolli presenti in letteratura ma non per questo devono essere ritenuti meno efficaci. In alcuni casi la loro utilizzazione può addirittura essere consigliabile per ovviare a controindicazioni all’uso di quelli già ricordati (ad es. fenitoina in pazienti con blocco A-V.) • Valproato di sodio:infusione e. v. in almeno 5 min di 15 mg/Kg (alcuni protocolli suggeriscono fino a 30 mg/Kg) seguita da 1-2 mg/Kg/h in infusione continua • Midazolam: ∗ per via intra-muscolare o rettale 5-10 mg. Può essere ripetuta una volta dopo 15 minuti; ∗ bolo endovena di 0,1-0,3 mg/kg, a una velocità non superiore a 4 mg/min, che può essere ripetuto una volta dopo 15 minuti; ∗ infiltrazione boccale di 10 mg può essere somministrata con siringa e catetere; ∗ infusione endovena può essere somministrata a un tasso di 0,05-0,4 mg/kg/h. • Fenobarbital: adulto: 10-20 mg/Kg e.v. probabile necessità di assistenza respiratoria e ipotensione neonato: 20-30 mg/kg; da 1 a 6 anni: 15-20 mg/kg; da 6 a 12 anni: 10-15 mg/kg; > 12 anni: 8-10 mg/kg. Infondere in più di 10’ (50-75 mg/min). • Anestetici gassosi (Isoflorano-Florane): a dosaggi che producono concentrazioni di 0.8- 2% e con dosaggio titolato per mantenere un quadro EEG definito come “suppression bursts” • Lidocaina: - bolo endovena 1,5-2 mg/Kg (di solito 100 mg negli adulti), a una velocità non superiore a 50 mg/min. Il bolo può essere ripetuto una volta se necessario; - infusione continua 3-4 mg/kg/h (di solito soluzione al 0,2% in destrosio al 5%) per un periodo non superiore alle 12 h. 20 Altri criteri generali di terapia • Effettuando scelte in relazione a ogni singolo caso, dovrà essere impostata una terapia antiepilettica utile a prevenire le recidive al momento della sospensione delle procedure terapeutiche prima menzionate (6, B). • Nei pazienti con epilessia nota deve essere proseguita almeno inizialmente la terapia precedentemente in atto (6, B). • L’uso di antiedemigeni (mannitolo, cortisone ecc..) non ha dimostrazioni pratiche di utilità anche se in termini teorici appare potenzialmente utile (6, C). • L’uso prolungato di farmaci bloccanti la placca neuromuscolare è indicato in tutti i pazienti con stato di male generalizzato convulsivo refrattario (B); la sua utilizzazione deve essere subordinata però alla disponibilità di una registrazione EEG (6, A). • Per alcuni farmaci è consigliabile verificare in fasi successive alcuni indici ematologici o ematochimici (6, B). • Il dosaggio plasmatico dei farmaci antiepilettici è raccomandato (6, B); tuttavia le modificazioni posologiche degli stessi devono tenere conto del contesto elettroclinico. 21 FLOW CHART TERAPEUTICA ASSISTENZA ESAMI DI LABORATORIO FARMACI TRATTAMENTO SE INIZIALE (20-30 minuti) Condizione Cardiocircolatoria Emocromo Lorazepam e.v. 0.05-01 mg/Kg (ripetibile) Vie Aeree VES Diazepam e.v. 0.1 mg/Kg (ripetibile) Accesso venoso Test di coagulazioni Acidosi CPK LDH Funz. Epatorenale Elettroliti Glicemia Dosaggio AED Analisi Tossicologiche TRATTAMENTO S.E. DEFINITIVO (30-90 minuti) Monitoraggio EEG Fenitoina e.v. 15-18 mg/Kg Monitoraggio ECG ev. altri 5 mg/Kg die Monitoraggio PA Ricerca Cause S.E. TRATTAMENTO S.E. REFRATTARIO Unità Terapia Intensiva Tiopentone (TPS) Propofol III 22 Bibliografia 1. Delgado-Escueta AV, Wasterlain C, Treiman DM, et al: “Current concepts in neurology: management of status epilepticus”. N Engl J Med, 1982, 3; 306: 1337-1340 2. DeLorenzo RJ, Garnett LK, Towne AR, et al: “Comparison of status epilepticus with prolonged seizure episodes lasting from 10 to 29 minutes”. Epilepsia, 1999, Feb; 40(2): 164-9 3. De Lorenzo RJ, Pellock JM, Towne AR, et al: “Epidemiology of status epilepticus”. J Clin Neurophysiol 1995; 12: 316-25 4. De Lorenzo RJ, Towne AR, Pellock JM et al: “Status epilepticus in children, adults, and the elderly”. Epilepsia, 1992, 33 (Suppl 4): S15- 25, 5. Foundation of America's Working group on Status Epilepticus: “Treatment of convulsive status: recommendations of the epilepsy” JAMA, 1993; 270: 854-9 6. Fountain NB, Lothman EW: “Pathophysiology of status epilepticus”. J Clin Neurophysiol 1995; 32: 67-76 7. Gastaut H: “Classification of status epilepticus”. Adv Neurol, 1983, 34: 15-35 8. Hauser WA: “Status epilepticus: epidemiologic considerations”. Neurology, 1990, 40(5 Suppl 2): 9-13 9. Kaplan PW. “Assessing the outcomes in patients with nonconvulsive status epilepticus: nonconvulsive status epilepticus is underdiagnosed, potentially overtreated, and confounded by comorbidity”. J Clin Neurophysiol, 1999, 16: 341-352, 10. Lothman EW: “The biochemical basis and pathophysiology of status epilepticus”. Neurology, 1990, 40 (Suppl 2) 13-23 11. Ramsay RE: “Acute treatment of seizures” In: Emergent and urgent neurology. Weiner WJ (Ed) JB Lippincott, Philadephia, 1992, 109-133 12. Shoemaker et al: “Textbook of critical care”. W.B. Saunders Co, 1998 13. Shorvon S: “Status epilepticus: its clinical features and treatment in children and adults”. Cambridge, Cambridge University Press, 1994 14. Towne AR, Pellock JM, Ko D, DeLorenzo RJ: “Determinants of mortality in status epilepticus”. Epilepsia, 1994, 35: 27-34 15. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, et al: “A comparison of four treatments for generalized convulsive status epilepticus”. Veterans Affairs Status Epilepticus Cooperative Study Group. N Engl J Med, 1998, Sep 17; 339 (12): 792-8 23 TERAPIA CHIRURGIA DELL’EPILESSIA Introduzione La prevalenza dell’Epilessia (E) nei Paesi industrializzati è calcolata intorno allo 0,5-1% secondo le differenti casistiche. Pertanto, solo in Italia, il numero di pazienti con crisi epilettiche varia tra 300.000 e 400.000. I pazienti con epilessia parziale (EP) sono circa i 2/3 di questi e di conseguenza, nel nostro Paese, sono tra 150.000 e 270.000. Il controllo degli eventi critici si raggiunge con la terapia antiepilettica (AEDs) in circa il 70% dei casi, e si può valutare che esistano pressappoco 60-100.000 persone con EP che non sono controllate con gli AEDs e che vanno considerate come farmacoresistenti (FR). Anche ammettendo che solo il 20% debba essere valutato in vista di un intervento chirurgico, diverse migliaia di pazienti potrebbero usufruire di questa possibilità terapeutica (2, A). Nel 1992 ha avuto luogo una Consensus Conference (Palm Desert Conference in Surgical Treatment of Epilepsies), da cui sono nate le principali linee guida che riguardano la Terapia Chirurgica dell’Epilessia, con i vari e successivi aggiornamenti. Sono state definite le caratteristiche necessarie per poter definire un Centro per la Terapia Chirurgica dell’Epilessia. Si ritiene che sia richiesta la presenza di un team multidisciplinare (epilettologi, neurofisiologi, neurologi, neurochirurghi, neuropsicologi, neuropsichiatri infantili, neuroradiologi, neuropatologi…). Inoltre deve esistere la possibilità di una consulenza da parte di fisiatri e di psichiatri. Tutti gli specialisti devono collaborare strettamente per la selezione dei candidati, nella scelta delle investigazioni pre-chiruirgiche, nella definizione della strategia chirurgica e nel follow-up del paziente dopo l’intervento. A livello di infrastrutture viene generalmente accettata la necessità di avere a disposizione diagnostiche semi-invasive ed invasive ed almeno 30-40 interventi dedicati all’anno devono essere realizzati. Requisiti Minimi per la Terapia Chirurgica dell’Epilessia Tipo di Epilessia Epilessia parziale (con crisi focali o secondariamente generalizzate). Provata Farmacoresistenza Persistenza di crisi nonostante trial adeguati di farmaci antiepilettici in mono-politerapia, con i massimi livelli plasmatici tollerati. Durata minima di malattia Bambini: 6 mesi – 1 anno; adulti: 2 anni. Età alla chirurgia Età inferiore a 60 anni. 24 Selezione dei Candidati Pazienti con crisi scarsamente controllate dalla terapia farmacologica, che interferiscono con le attività quotidiane e/o con le funzioni socio-lavorative. Indicazioni alla rimozione chirurgica di una regione cerebrale “epilettogena” Crisi focali non controllate dalla terapia che sulla base delle correlazioni anatomo-elettrocliniche ammettono una Zona Epilettogena (regione/i corticale/i in cui nascono e da cui si propagano le scariche critiche) unica e stabile, la cui rimozione non è attesa generare nuovi deficit neurologici/neuropsicologici. Strategie e metodologie di studio pre-chirurgiche Ogni paziente avrà un approccio pre-chirurgico personalizzato. In ogni caso e per tutti vanno valutati: • anamnesi clinica familiare e personale; • esame neurologico; • EEG intercritici; • esami neuroradiologici; • test neuropsicologici. Sulla base di tali correlazioni anatomo-elettro-cliniche verrà stabilito il successivo iter diagnostico, che potrà prevedere: • registrazioni Video-EEG degli eventi clinici critici; • risonanza magnetica mirata sulla presunta zona epilettogena; • test di Wada nel caso in cui si debba valutare la dominanza emisferica per il linguaggio ed evidenziare eventuali disturbi della memoria lateralizzati. Nei casi in cui le procedure diagnostiche precedentemente elencate non consentano la chiara ricognizione della zona epilettogena, occorrerà procedere a (6, A): • registrazioni con metodiche invasive (elettrodi intracerebrali, subdurali, epidurali, etc.) Terapia chirurgica Dopo aver definito l’estensione la localizzazione della zona epilettogena, e i suoi rapporti con le regioni altamente funzionali, si potrà procedere all’intervento chirurgico che può essere definito: Curativo (intervento in grado di eliminare le crisi): • cortectomia; • cortectomia e lesionectomia; • lesionectomia; • emisferotomia. Un’accurata analisi istopatologica deve essere effettuata su tutti i pezzi operatori, per poter indicare una prognosi ed eventuali ulteriori trattamenti (per esempio in caso di lesioni neoplastiche). 25 Palliativo (intervento che viene riservato a quei pazienti in cui la zona epilettogena, per vari motivi, non può essere ablata): • callosotomia; • impianto di stimolatori intracerebrali o periferici Follow-up dei pazienti operati L’outcome deve essere valutato a intervalli seriati ed un risultato definitivo deve essere stabilito ad almeno 12 mesi dall’intervento. La classificazione internazionale più utilizzata è quella proposta da Engel nel 1997. I pazienti devono essere rivisti dopo l’intervento chirurgico, ambulatoriamente a intervalli seriati di tempo e con le seguenti indagini diagnostiche: visita neurologica, test neuropsicologici, EEG, RM da adattare ai diversi tipi di lesione anatomica riscontrata. Tali controlli vanno realizzati dopo: • 6 mesi; • 12 mesi poi annuale e dopo i 5 anni, se necessario, annualmente. La terapia va mantenuta stabile per almeno 12 mesi nei bambini, per almeno 24 mesi negli adulti. 26 Iter diagnostico pre-chirurgico • Anamnesi dettagliata; • EEG Inter-critico (+/- critico); • Neuroradiologia (TC , RM); • Valutazione neuropsicologica; • Radiologia stererotassica Monitoraggio VEEG Monitoraggio Stereo -EEG Test di Wada Chirurgia: corticectomia, lesionectomia, lesionectomia + corticectomia 27 Bibliografia 1. “Epilepsy Surgery. Second edition”. Luders HO, Comair YG (Eds), Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001: pp 1060 2. Engel J Jr. “Outcome with respect to epileptic seizures”. In: Engel J Jr, (Ed). Surgical treatment of the epilepsies. New York: Raven Press; 1987: 553-571. 3. “Guidelines for comprehensive epilepsy centers”. Wieser HG, Siegel AM (Eds), Zurich, Neuroligische Klinik und Poliklinik, 1992: pp 93 4. Munari C, Hoffmann D, Francione S, et al. “Stereo-electroencephalography methodology: advantages and limits”. Acta Neurol Scand, 1994, S152: 56-67. 5. “The treatment of Epilepsy. Third edition”. Wyllie E (Ed), Philapdelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001: pp 1285 6. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP et al. “A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy”. N Engl J Med, 2001, Vol 345, No5: 311-318. 28 GLI AUTORI: Luisa ANTONINI AO Spedali Civili - Brescia; Giuliano AVANZINI IRCCS Istituto Neurologico Besta - Milano; Pierfranco BASSO AO di Gallarate; Ettore BEGHI AO S. Gerardo - Monza; Raffaele CANGER AO S. Paolo - Milano; Giuseppe CAPOVILLA AO C. Poma - Mantova; Giovanni DE MARIA AO Spedali Civili - Brescia; Ernesto FUMAGALLI Società Italiana Medicina Generale; Carlo Andrea GALIMBERTI IRCCS Mondino - Pavia; Massimo GUARNERI AO Istituti Ospitalieri - Cremona; Giorgio LO RUSSO AO Niguarda Cà Granda - Milano; Raffaele MANNI IRCCS Mondino - Pavia; Fabio MINICUCCI IRCCS San Raffaele - Milano; Tonino ROMEO AO Fatebenefratelli - Milano; Laura TASSI AO Niguarda Cà Granda - Milano; Alessandra TIBERTI AO Spedali Civili - Brescia; Emilio UBIALI AO Ospedali Riuniti - Bergamo; Daniela VALSERIATI AO Spedali Civili - Brescia; per la Direzione Generale Sanità: Luca MERLINO UO Qualità ed appropriatezza dei Servizi Sanitari; Paola GIULIANI UO Qualità e appropriatezza dei Servizi Sanitari; Mauro AGNELLO UO Qualità ed appropriatezza dei Servizi Sanitari; Loredana LUZZI U O Programmazione. N E T W O R K R E G I O N A L E P E R L’ E P I L E S S I A Epinetwork N E T W O R K R E G I O N A L E P E R L’ E P I L E S S I A Epinetwork
Edited by MEDICINAINFO - 30/11/2012, 14:17
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